改　　善　　　　報　　告　　書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　　　　　
責任者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日の立入検査時に指摘された事項については、下記のとおり改善（計画）しましたので、報告します。
記
指　　摘　　事　　項	改善計画（結果）内容	

改　　善　　　　報　　告　　書

年　　月　　日　　

○○消防署長　　　様

所　　在　　地　須賀川市丸田町１５３　　　　
事　業　所　名　須賀川地方広域消防組合　　　
責任者職・氏名　○○課長　消防太郎　　　　

　令和○年○○月○○日の立入検査時に指摘された事項については、下記のとおり改善（計画）しましたので、報告します。
記
指　　摘　　事　　項	改善計画（結果）内容	
・消防法第17条3の3に基づく消防用設備等の点検を実施し、点検結果を報告すること。

※（立入検査時に交付された「立入検査結果通知書」に記載されている指摘事項を記入してください。）	・○○設備に点検依頼済。○月○日に点検実施予定。その後、速やかに報告する。

※何をいつまでに実施するかが記載されていない場合は受理されません。