第１６号様式（第２４条関係）
消防用設備等の基準の特例適用申請書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防組合消防長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　 　
　
消防法第１７条の規定に基づき設置を必要とする消防用設備等について、下記により消防法施行令第３２条の適用を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	構造面積	　　　　　　　造　　　　　　階建
建築　　　　　㎡延べ　　　　　㎡	
適用を受けたい消防用設備等の種類	　	
申請事項及び理由等	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等の図面を添付すること。
３　その他必要な資料を添付すること。
　　　４　※印欄には、記入しないこと。

第１６号様式（第２４条関係）
消防用設備等の基準の特例適用申請書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防組合消防長　様
申請者　住所　須賀川市丸田町１５３　
(電話　○○○○－○○－○○○○　)　
氏名　　消防太郎　　　　　　 　
　
消防法第１７条の規定に基づき設置を必要とする消防用設備等について、下記により消防法施行令第３２条の適用を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　須賀川市丸田町１５３	
	名称	　○○○○工場	
	用途	　（１２）項イ	構造面積	　　　　○○　造　　　○　　階建
建築○○○．○○㎡延べ　○○○．○○㎡	
適用を受けたい消防用設備等の種類	　警報設備（自動火災報知設備の感知器）	
申請事項及び理由等	　当該工場は、コンクリートブロックを製造しており、製造の工程で乾燥室に感知器を設けなければならない。しかし、乾燥室の扉を開閉する際に、温度差により高温の空気が一気に天井に流れ込み、感知器が発報してしまう現象が生じる。
このため、①工場内に可燃物を存置しない。②毎日火気管理を行い記録する。③乾燥室内の感知器は撤去するが、発信機を設ける。以上①から③までを満たすことを条件として、乾燥室の感知器の設置免除を申請する。	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等の図面を添付すること。
３　その他必要な資料を添付すること。
　　　４　※印欄には、記入しないこと。