改　　善　　　　報　　告　　書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　　　　　
責任者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日の立入検査時に指摘された事項については、下記のとおり改善（計画）しましたので、報告します。
記
指　　摘　　事　　項	改善計画（結果）内容