第４号様式（第１０条関係）
　設　置　届　出　書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地	電話　　　　番　	
	名称		主要用途		
設置場所	構　　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　　出　　設　　備	電圧	Ｖ	全出力又は定格容量	kW
kWh
	
	着工（予定）
年　月　日		竣工（予定）
年　月　日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　番　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。