第１０号様式（第１１条関係）
水　道　　水　届　出　書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
水予定日時	自
至	
水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　断・減水区域の略図を添付すること。