第９号様式（第１１条関係）

年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地				
	名称		本来の用途		
使　用　箇　所	位　　　　　　　置	面　　　　　　　積	客　席　の　構　造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要			
使用目的				
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活動に従事する人員	名	
防火管理者氏名				
その他必要な事項				
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　使用する防火対象物の略図を添付すること。