第１５号様式（第１３条関係）
　変　更　届　出　書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大数量		類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	変更前					
	変更後					
変更の内容					
変更の理由					
その他必要な事項					
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。