第１号の２様式（第８条の２関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称		
開　催　期　間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　）	
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。