第５号様式（第１０条関係）

年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地	電話　　　　番　	
	名称		主要用途		
届　　出　　設　　備	設備容量				
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設 備 の 概 要		
工事施工者	住所	電話　　　　番　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　当該設備の設計図書を添付すること。