第１７号様式（第１４条関係）

年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所			
タンクの種別			
タンクの構造	形状		容量	ι	
	寸法	㎜	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	ｋｐａ	
検査の種類及び検査希望年月日		
タンクの製造者及び製造年月日		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
	検査年月日

　第　　　号		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　タンクの構造明細図を２部提出すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。