第１３号様式（第１２条関係）
指定道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　須賀川地方広域消防本部
　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
設　置　者	法人の名称		
	代表者氏名		
　道　等　の　名　称		
設　置　場　所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。